Luiers: wat erin gaat, komt er ook uit

Als we willen weten of een baby voldoende drinkt en het goed maakt, wordt al snel gekeken naar de luier – en dan vooral naar de inhoud daarvan.

Aantal natte luiers

Ruwweg zou je kunnen zeggen dat plassen erop duidt, dat de baby vocht heeft binnengekregen en ontlasting dat hij eten heeft binnengekregen. Voor baby’s wordt meestal als vuistregel aangehouden, dat zes tot acht flink natte katoenen luiers (of 4-6 wegwerpluiers) per etmaal betekent dat de baby voldoende voeding heeft binnengekregen. Dit is meestal waar, maar het gaat niet altijd op.

Aantal natte luiers pasgeboren baby

Een pasgeboren baby die borstvoeding krijgt, heeft maar erg weinig plasluiers. De eerste dagen na de bevalling krijgt de baby alleen colostrum. Colostrum is een zeer geconcentreerde voeding met relatief weinig water, maar veel voeding en beschermende stoffen, met name de stoffen die de darmen voorbereiden op voedselopname.

Colostrum komt in kleine beetjes tegelijk, omdat het maagje van een pasgeboren baby nog heel klein is en langzaam moet wennen aan het verwerken van voedsel. De baby krijgt dus maar kleine beetjes binnen van een voedsel dat weinig water bevat, met als resultaat: weinig urine.

1. De eerste dag is er misschien maar één natte luier.
2. Elke volgende dag eentje meer.
3. Als colostrum na één of twee dagen overgaat in overgangsmelk, komt er meer vocht in en komen er dus meer natte luiers (drie tot zes per dag).
4. Als de melkproductie echt op gang komt (tussen drie en vijf dagen na de geboorte), krijgt de baby nog meer vocht binnen en zal hij zes tot acht flink natte, katoenen luiers per dag hebben of vier tot zes zware natte wegwerpluiers.

Let ook op de kleur: goede urine is vrijwel kleurloos of maar heel lichtgeel gekleurd.

Soms kun je in de eerste week oranjerode vlekjes in de luier zien. Dit is sterk geconcentreerde urine, die uraatkristallen bevat. Het lijkt soms op bloed. Misschien denk je, dat het wat bloed is van het besnijden van je zoontje of wat (normale) vaginale bloeding van je dochtertje (onder invloed van jouw zwangerschapshormonen). Deze urine is heel normaal voor baby’s die borstvoeding krijgen op de derde dag. Dat is vlak voordat je meer melk aanmaakt en de overgang van colostrum naar rijpe melk plaatsvindt. Deze urine verdwijnt dan ook snel, omdat je kindje meer gaat drinken. Als je deze oranjerode vlekjes ná de vijfde dag blijft zien, vooral als je baby minder dan drie keer per dag poept, laat dit dan weten aan de kraamverzorgende en de verloskundige.

Ontlasting

Een pasgeboren baby heeft zwarte ontlasting. Dit is het meconium. Meconium is ontlasting die gevormd is voor de geboorte en bestaat uit resten van bestanddelen die hij met slokjes vruchtwater heeft binnengekregen en afbraakproducten van zijn stofwisseling. Colostrum heeft maar weinig afval van zichzelf, maar zorgt ervoor dat het meconium snel wordt uitgescheiden. Ongeveer in de tijd dat colostrum overgaat in overgangsmelk, gaat meconium over in overgangsontlasting en begint minder zwart en meer gelig te worden; minder stijf en plakkerig en meer zalfachtig.

Als de melkproductie op gang  is, krijgt de ontlasting de vertrouwde borstvoedingkleur en -consistentie: mosterdachtig, smeuïg, soms waterig met vlokjes of klontjes en friszuur ruikend. De meeste kinderen produceren vanaf dan dagelijks meerdere keren ontlasting. Soms is het een kleine hoeveelheid, maar het kan ook tot aan de nek zitten.

Na de eerste zes weken kan de frequentie van de ontlasting verminderen tot een keer per dag of een keer in de paar dagen. Dit is geen verstopping, maar een normale variatie op het ontlastingpatroon van borstgevoede baby’s. Sommige baby’s kunnen er wat kramperig van worden. In dat geval kan het helpen ze wat vaker aan te leggen; zuigen bevordert de darmperistaltiek.

Blijft de ontlasting al in de eerste dagen achter bij het normale patroon, dan kan dit betekenen dat de baby niet vaak genoeg aan de borst gaat of niet effectief aan de borst drinkt om voldoende melk binnen te krijgen en de melkproductie van zijn moeder goed te stimuleren. In dat geval is het verstandig hulp in te schakelen van een LLL-leidster of een lactatiekundige.

Sommige kinderen hebben wat onrustiger darmen en hebben vaker schuimende of anders gekleurde ontlasting. Dit hoeft niet een aanwijzing te zijn voor een tekort in de voeding, ziekte of allergie. Een kind dat te weinig of juist teveel voeding krijgt, ziek of allergisch is, heeft naast een eventuele andere luierinhoud ook altijd andere symptomen. Kijk daarom behalve naar de luiers ook naar andere factoren, zoals het gedrag, de groei en de algehele gezondheid.

Fysiologie van het plassen

We denken vaak dat de aandrang om te plassen gelijk staat aan een volle blaas. De blaas is echter geen fles of zak die vol raakt en dan overstroomt, resulterend in plassen. Bij een gezonde volwassene of kind stimuleert het geleidelijk oprekken van de blaas de gevoelige rek-receptoren in de wand van de blaas. Dit geeft aandrang tot plassen. We voelen de eerste lichte aandrang wanneer de blaas ongeveer half zo vol is als nog comfortabel is. Pas als de blaas drie keer voller is, wordt de rek van de blaaswand echt oncomfortabel en pijnlijk. Met andere woorden, we plassen meestal bewust/vrijwillig als de blaas minder dan half vol is.

Als de urine zich verzamelt in de blaas en de wand opgerekt wordt, wordt een onbewuste reflex gestimuleerd. De inwendige sluitspier van de blaas ontspant zich, gaat open en de urine verplaatst zich door de urinebuis naar de uitwendige sluitspier. Deze uitwendige sluitspier is gemaakt van skeletspier waarover we bewust controle hebben. Op dit punt kan de bewuste beslissing worden genomen om te gaan plassen door deze uitwendige sluitspier te ontspannen.

Baby’s: controle over poepen en plassen

Een normale, gezonde baby is zich bewust van zijn lichaamsfuncties bij het poepen en plassen en kan hier al van baby af aan op reageren. In veel culturen is het dan ook gebruikelijk om een jonge baby een ‘signaaltje’ te geven iedere keer als het kind plast of poept. Al snel leert een kind deze ontspanning van de sluitspier te associëren met dat signaal en kan het ook op verzoek van de verzorgers een volle of bijna volle blaas legen.

Het bewust ‘langdurig’ ophouden van urine door de uitwendige sluitspier gesloten te houden bij een redelijk volle blaas, is iets wat een kind geleidelijk aan leert en waarover het steeds meer controle krijgt. De blaas van een jonge baby is uiteraard veel kleiner dan die van een groter kind of volwassene. Een baby zal dus veel eerder een ‘volle’ blaas hebben en gaan plassen. Het is niet ongebruikelijk voor een jonge baby om heel vaak een klein plasje te doen, bijvoorbeeld bij het wakker worden, tien minuten na het wakker worden, halverwege een voeding, vlak na een voeding, en dan even later weer.

De zes tot acht natte luiers waar vaak over gesproken wordt als teken dat de baby genoeg melk krijgt, bevatten elk dus meestal meerdere plasjes. De urine van een volledig borstgevoede baby behoort helder en licht van kleur te zijn.

Nachten

Tijdens slaap wordt meer antidiuretisch hormoon (ADH) afgegeven door de hypofyse in de hersenen. Hierdoor wordt ‘s nachts minder urine geproduceerd. Veel moeders merken dat hun kind, hoewel het meerdere keren ‘s nachts drinkt, langere tijd niet plast of zelfs de hele nacht droog blijft. Na het ontwaken wordt er vervolgens weer meer urine geproduceerd. Veel jonge kinderen zullen in de ochtend dan ook meer en frequenter plassen dan later op de dag.

Fysiologie van de ontlasting

Ook bij het proces van ontlasting zijn spieren betrokken die onder bewuste en onbewuste controle staan. Verteerd voedsel beweegt zich door de dunne en dikke darm richting de endeldarm. Als de endeldarm zich vult, worden rek-receptoren in de wand van de endeldarm geprikkeld. Een onvrijwillige reflex ontspant de inwendige anale sluitspier, terwijl de uitwendige sluitspier samentrekt. Dit proces leidt ertoe dat steeds porties ontlasting vlak voor de anus liggen, waardoor men aanvoelt of de ontlasting alleen gas is, normale ontlasting of dunne ontlasting. Vervolgens wordt de bewuste beslissing genomen om te ontlasten/poepen door licht te persen. De toegenomen druk als gevolg van het persen zorgt voor een reflexmatige ontspanning van zowel de inwendige – en uitwendige sluitspieren als de bekkenbodem. Na het ontlasten zorgt een sluitreflex voor het weer samentrekken van de sluitspieren en de bekkenbodem. Ontlasting kan worden opgehouden door samentrekking van de uitwendige sluitspier en de bekkenbodem. De ontlasting verplaatst zich terug naar de endeldarm en de dikke darm, waardoor aandrang afneemt. Ook jonge kinderen en baby’s zijn hiertoe in staat en krijgen steeds meer controle naarmate ze ouder worden.

Houding: zit of hurkhouding

Hoewel de sluitspieren van groot belang zijn, zijn ook de spieren van de bekkenbodem belangrijk. De bekkenbodemspier kan vaak compenseren voor afwezigheid van de sluitspieren. Bij afwezigheid van de de bekkenbodemspier is continentie echter moeizaam. In een zit- of nog beter hurkhouding, kan de bekkenbodem het beste ontspannen om ontlasting mogelijk te maken. Hetzelfde geldt natuurlijk ook voor een bevalling!
Veel niet-westerse ouders houden hun kind intuïtief in een hurkhouding om het te laten ontlasten. Intussen hebben hier ook ouders ervaren dat een kind dat moeite heeft met de stoelgang in de luier, veel baat kan hebben bij een potje of de hurkhouding in de armen van een volwassene.

Reflexen maag-darmkanaal

De gastrocolic reflex is een gecoördineerde, ritmische golfbeweging van de gladde spieren in het maag-darmkanaal. Deze reflex, die optreedt tijdens een maaltijd, moet ervoor zorgen dat darm zich leegt om ruimte te maken voor nieuw voedsel. Veel baby’s zullen door deze reflex gaan poepen tijdens of vlak na een voeding. De gastrocolic reflex piekt ongeveer tien tot dertig minuten na een maaltijd of voeding. Veel kinderen plassen ook vlak na een voeding, hoewel onduidelijk is of deze reflex ook hiervoor verantwoordelijk is.

Kleur ontlasting

De eerste ontlasting van een pasgeboren baby, het meconium, is teerachtig, donkergroen tot zwart van kleur. Meconium verzamelt zich tijdens de zwangerschap in de darmen van de baby. Het wordt in de eerste paar dagen uitgepoept. Omdat de baby steeds meer melk drinkt, wordt de ontlasting tegen de derde dag lichter van kleur.
In de baarmoeder heeft een baby meer rode bloedlichaampjes nodig voor de zuurstofvoorziening via de placenta. Na de geboorte wordt het teveel aan rode bloedlichaampjes afgebroken tot bilirubine. In de eerste weken na de geboorte functioneert de lever vaak nog onvoldoende om alle bilirubine te verwerken en af te voeren via de gal. Daarnaast kan bilirubine weer worden opgenomen uit de darm als de ontlasting het lichaam niet snel genoeg verlaat. Een teveel aan bilirubine in het lichaam is te herkennen aan de gele verkleuring van onder meer de huid, ogen en slijmvliezen. We noemen dit geelzucht.
De kleur van ontlasting wordt uiteraard ook beïnvloed door de samenstelling van de voeding. De ontlasting van een volledig borstgevoede baby is meestal (mosterd)geel van kleur, al kunnen andere tinten ook voorkomen. Zodra een kind andere dingen gaat eten of drinken, kan de kleur van de ontlasting veranderen. Sterk gekleurde voedingsmiddelen of supplementen kunnen soms ook via de moedermelk de kleur van de ontlasting van het kind beïnvloeden.

Frequentie en consistentie

De ontlasting van een volledig borstgevoede baby is vormloos tot vloeibaar. Het is niet ongewoon dat de ontlasting er uit ziet alsof er ‘zaadjes en pitjes’ in zitten. Sommige kinderen produceren vele keren per dag een klein beetje ontlasting, terwijl anderen een of meerdere keren per dag hun luier laten overstromen. Na de eerste zes weken kan het aantal vuile luiers minder worden, tot soms maar een per week. Er zijn zelfs gevallen beschreven van kinderen die, zonder klachten, twee tot drie weken geen ontlasting produceerden.

Afwezigheid van ontlasting, vooral in de eerste weken na de geboorte, kan wijzen op onvoldoende energie-inname. Het is dus onverstandig een eventueel gering aantal vuile luiers af te doen als ‘normaal voor een borstgevoede baby’. Hoe groeit deze weinig poepende baby? Heeft het kind klachten? Zijn er aanwijzingen voor een gezondheidsprobleem? Zou er een voedselovergevoeligheid kunnen spelen? Worden bepaalde producten niet of juist bewust gegeten om bijv. kraampjes te vermijden? Is dit een kwestie van een bijzonder efficiënte vertering? Omdat de gemiddelde hoeveelheid vet in de moedermelk toeneemt als de borsten vaker geleegd worden, zal een kind dat vaker aan de borst drinkt meer vet binnenkrijgen. En vet werkt laxerend!

Afwijkende of veranderde ontlasting

Het is vanzelfsprekend niet mogelijk hier een volledig overzicht te geven van alle mogelijke oorzaken van afwijkende en tijdelijk veranderde ontlasting bij jonge, volledig borstgevoede kinderen. We noemen echter de voornaamste gevallen:

• Niet optimaal borstvoedingsmanagement: gasvorming, krampjes en dunne, groene, schuimende ontlasting

Een erg ruime melkproductie, lange intervallen tussen voedingen of het te snel wisselen van borst tijdens een voeding, kunnen er toe leiden dat de baby grote hoeveelheden relatief magere melk binnenkrijgt. Door het geringere vetpercentage blijft de melk minder lang in het maagje en zal de darm in korte tijd veel melk te verwerken krijgen. In de darmen moet de in de melk aanwezige melksuiker (lactose) afgebroken worden door het enzym lactase. Komt er erg veel melk in korte tijd in de darmen, dan kan er een relatief tekort aan lactase ontstaan en wordt niet alle lactose afgebroken en opgenomen door het lichaam. De overmaat aan vrij lactose in de darmen resulteert in gisting van deze suikers, met mogelijk gasvorming, krampjes en dunne, groene, schuimende ontlasting als gevolg.

• Infecties: sterk ruikende, zeer frequente ontlasting (12 tot 16x per dag)

Een afwijkende geur van de ontlasting is een teken dat er mogelijk iets niet klopt. De ontlasting van een volledige borstgevoede baby zou mild moeten ruiken. Sterk ruikende, zeer frequente ontlasting  (twaalf tot zestien keer per dag) kan veroorzaakt worden door een infectie.

• Voedselovergevoeligheid: waterige groene ontlasting evt met bloed

Waterige, groene ontlasting, soms met spoortjes bloed erbij, kan duiden op een overgevoeligheid voor iets in de voeding van de moeder of een reactie op een supplement dat aan de baby wordt gegeven. Zo kan johannesbroodpitmeel, een vaak gebruikt middel bij reflux en overmatig spugen, de ontlasting een heel andere geur, kleur en consistentie geven.

• Diarree

Bij diarree door een infectie of voedselovergevoeligheid kan ook een tijdelijk tekort aan lactase optreden. In heel zeldzame gevallen maakt de darm van een zuigeling onvoldoende of geen lactase aan (primaire lactasedeficiëntie).

• Doorkomende tanden of kiezen: zurige en groenige ontlasting

Bij doorkomende tanden of kiezen kan de ontlasting vaker komen, losser van structuur zijn, soms zurig ruiken en richting groen neigen. Vaak wordt irritatie van de huid in het luiergebied gezien.

• Verkoudheid: slijm in ontlasting

Bij verkoudheid kan ingeslikt slijm teruggevonden worden in de ontlasting.

• Taaislijmziekte: neongroen, puddingachtige ontlasting

De erfelijke aandoening, taaislijmziekte (cystic fibrosis) treft bij blanke bevolkingsgroepen ongeveer 1 op 2500 kinderen. Een van de verschijnselen die in de context van dit verhaal van belang is, is de vaak neongroene, puddingachtige ontlasting van de volledig borstgevoede baby. De kleur is te wijten aan de onvolledige opname van vitamines. De slechte opname van vetten zorgt voor de vettige, puddingachtige structuur.

• Afwijkingen aan lever of galblaas: erg bleke ontlasting en geel/oranje urine

Erg bleke ontlasting en geel/oranje urine bij een baby met geelzucht kan duiden op een lever/galblaasafwijking. De gele kleurstof bilirubine komt bij deze kinderen in de urine terecht en niet in de ontlasting. De inefficiënte uitscheiding van bilirubine via de urine resulteert in geelzucht.

• Bloed binnenkrijgen: donkere of teerachtig zwarte ontlasting

Een kind dat via de borstvoeding bloed van zijn moeder binnenkrijgt, zoals het geval kan zijn bij bloedende tepelkloven of een bloeding dieper in de borst, heeft mogelijk ontlasting die iets donkerder tot soms teerachtig zwart van kleur is.

• Overige: helder bloed in ontlasting

Spoortjes helder bloed in de ontlasting kunnen o.a het gevolg zijn van een scheurtje bij de anus (thermometergebruik, moeizame ontlasting, diarree), een anatomische afwijking of een ontstekingsreactie in de darm ( overgevoeligheid of infectie).

Bij twijfel: medisch advies inwinnen

De urine van een volledig borstgevoede baby behoort helder en licht van kleur te zijn. Borstvoedingspoep kan verschillende vormen en kleuren aannemen. Ook de frequentie waarmee een baby poept kan flink variëren. Baby’s die moeite hebben om hun ontlasting kwijt te raken hebben soms baat bij een ‘hurkhouding’ in de armen van een volwassene.
In geval van twijfel over de gezondheid van een kind of bij onverklaarde, afwijkende ontlasting moet altijd medisch advies worden ingewonnen.

Bronnen

• Bauer, Ingrid. Diaper Free; the gentle wisdom of natural infant hygiene, 2006, ISBN 0-452-28777-4.
  Boucke, Laurie. Je baby op het potje; vroeg en vrolijk zindelijk, 2006, ISBN 90-7221-909-0.
• Crofts, D.J. et al. Assessment of stool colour in community management of prolonged jaundice in infancy. Acta Paediatrica 1999; 88 (9), 969–974.
• Guyton, A.C. Textbook of medical physiology, 7th ed., 1986, ISBN 0-7216-1260-1.